ACEはじめました

週末は千葉に赴き、家族でゆっくりしています。

タスクはありますが、適度にこなして、自然を満喫しています。

さて、一昨年度よりあるプロジェクトを進めております。OT協会の研究助成も頂きました。誠にありがとうございます。

私は10年以上前から、COPMの遂行度などが、クライエントが思ったより自分は低いなあ、高いなあといったギャップを感じることがありました。臨床に出て、若い職員を見ていると、COPMを取っている時にえらいクライエントの遂行度がこちらが思っているのと違うなあと私が思いますが、若手OTは気づかないことが多くありました。これをどうしたら解決できるのか？

簡便にこのギャップを解決できないかな、と思いました。そこで考えたのが、Assessment of Client's Enablement（ACE）です。

なお、ACEの顔となる表紙の写真はクライエントと作業療法士の協働を表しています。ちなみにこの写真は私の担当したクライエントに撮影していただきました。ありがとうございます。

特定の作業（AMPStask）のギャップの評価には私が認定を持っているA3やACQなどの評価がありますが、クライエントの作業遂行についてより客観的に捉えることに有用であるとともに、それについて詳細に評価する場合には有用です。ACEはより主観的で様々な作業遂行を大雑把に捉えていますが、簡便に捉えることでは有用だと思います。両者は見ているものが違うと考えています。

ACEはCOPMやADOCなどで挙げられたクライエントの作業遂行５つについて、それを現状の心身機能でCOPMなどで設定した状況のもとで、やるかやらないかを評価するものです。評価は20cmの横棒に主観的に線を引くだけです。評価は数分で終了します。

クライエントと作業療法士のギャップを視覚的に示し、協議し、協働を促進するものです。現在、信頼性と妥当性の検証を終え、海外の教授の協力のもと論文を作成している最中です。

プロジェクトメンバーが現在ホームページを作ってくれている最中で、近日中にどなたでも無料でDLできる予定です。また、第３回COT及び札幌学会ではプロジェクトメンバーによる発表が沢山なされます。現在の状況でも多くの可能性を秘めていると感じています。また、私も発表もしますが、来週の鹿児島の第５回OT研究会でACEを詳説したいと思います。

尚、本評価は面接能力が長けている人はやる必要性がありません。クライエントと認識のギャップが生じやすいと思われる人が補助輪的に使用する評価です。詳細は今後の機会に。

昨日は夕日が綺麗でしたが、本日は土砂降りです。雨があるから明日は綺麗に晴れそうです。

一周回ってクライエント中心とは

＊今気づいたが、前回の記事にコメントが。。しかし、ブログにコメントを返信できない。北海道の田宮先生すいません〜トラブル解決してコメントしますね〜

新年になり、いろいろ整理しています。毎年忙しくなっていますが、今年は前年以上に病院業務がプライベートを圧迫しており、自分の時間が全然取れません（とは言っても臨床が多いのですが。。。）。そんな中、昨日からカミさんと息子がインフルになり、お休みをいただいて彼女らをコホート隔離し、タミフル予防投与しながら、家事、育児、介護に励んでいます。

限られた時間の中で何をするのかを考え、Facebookなどあまり見ておりません。FBの発信は講演などのお礼、情報発信は原点に帰って、OTに関することをブログで行おうと思っています。

さて、先々週、先週と山梨県と埼玉県の県士会で長時間お話しさせていただきました。クライエント中心の作業療法に目覚めてもう13年ほどになろうとしていますが、一周回って、数年前からクライエント中心にも限界があると思うようになっています。13年中10年は臨床所属なので、結構クライエント中心の実践歴は長い方だと思いますし、結構それなりに一生懸命実践してきたつもりです。

クライエント中心が困難な場合

１．急性期でそれどころじゃないとき

ICUで意思疎通が取れず、医師より作業療法の指示が出ている場合。もちろん文脈を家族から聞いたとしても、生きるか死ぬかの場合はそれどころじゃないですよね。パターナリズムでもしようがない時ですし、家族もそれを望んでいたりします。

これはよく語られていると思います。

２．いわゆる私たちの対象者（クライエント）と明確な意思疎通が取れない（高次脳機能障害や認知症、意識障害など）時

これがあまり語られていないものですし、私自身よく質問を受けます。著名な先生に質問をされているところを何回か見受けたりもします。これまでの経験からの私見について書きます。

　対象者がそのような時には家族や他者をクライエントとして捉えると様々な書籍に書いてありますが、非常に疑問を感じます。なぜなら、臨床で働いている人なら分かるでしょうが、家族はいつも来るわけではない。なんなら、年に一回もこない方もいらっしゃいます。また、音信不通で対象者の方をよく知らないこともあります。そのような状況下でその方たちをクライエントとして捉える一方、OTはその対象者の方と毎日のように作業療法を展開するわけです。

　例えば、意思疎通取れない身寄りのない方が、入院時に役所の職員と一緒にいらっしゃった。COPMを役所の職員に取るって言っても。。家族関係が芳しくない方にCOPMをとって、それを実行しても。。と思います。

　そんな時にはパターナリズムでもいいんじゃないかな？って思います。川モデルのMichal Iwama先生も書かれているように日本は集産主義のところがあります。思慮深く相手を思いやる気持ちがあります。相手の気持ちを察するというものです。何も言わなくても気持ちの良いサービスがあるということも日本の良い文化の一つです。

　家族や周りの人、そして観察からクライエントがどういうことを好んでいるのか？を推察し、クライエントに最良と思われる作業療法を提供する。そっちの方がよっぽどいいサービスを提供できるのでは？って自分の経験からも思います。このことは今はもう廃盤になった？「ケア論の射程」という本の中で、良きパターナリズムとして紹介されていました。

これがクライエント中心だ！っていう方もいらっしゃるかもしれませんが、私はそんなの作業療法士のエゴじゃないかなって思っちゃいます。

だって、クライエント（主として関わる対象者の方）は何も語っていないんですから。Thが良かれと思ってやっているお節介アプローチ？wですからね。TH中心って言葉の問題だけで、誰よりもクライエントを思っていたら結果はついてくるでしょう。言葉の問題だけで、本質が見えなくなるのは本末転倒だと思います。

エビデンスについてもTomoriさんが書いていますね。こちら

なお、そうは言っても私の基本はCL中心ですw。まあ、何事にも限界があるっていうのが私のモットーです。

長文失礼をいたしました。

研究解析したり、お弁当作ったり、いつもと違う朝は清々しいっす。せっかくの機会、家事もタスクも頑張りますw

中医協のデータについて

ネット界隈では、中医協の戦々恐々としたデータに皆興味を示している様子。そりゃそうだ。バブルが崩壊する話ですもの。

実はその５日前の小樽臨床作業療法研究会さんで、回復期のまるめについては話をしていたので（その数ヶ月前にもマネジメント本にちょろっと書いていたw）、リアルタイムな話になったな。と思った。

しかし、マネジャーたるもの、あの中医協のデータぐらいで踊らされてはいけないと思っている。いかに早くから時代の潮流を読み、動向を窺うかは大切なことは当然であり、あれくらいは想定内にないと困る。これは別に偉ぶっているわけではなく、自分の下には多くの部下がおり、その生活を担っているという責任をマネジャーは常に抱えなくてはいけないからである。それがなければ、実質そう動いた時に多くのスタッフは路頭に迷うでしょう。

あのデータは、臨床だけの話ではなく、業界全体の話だと思う。すぐに養成校（特にPT）がダメージを食らうので、先生方はもちろん気にしているだろうが、仮にそうでない方がいらっしゃったら、検討された方が賢明だ。

昨日、いろいろ話をしていて、今回のデータをもとに提案が実施されたとすると、自分がその状態をwelcomeであるということを話したら、意外だと言われた（笑）。ダイレクトに損失を食らうからだろう。しかし、物事が健全な方に働くならば、welcomeだ。もうすでに、そうなった時のプランは何年も前から頭に浮かんでいるので、対策は十分にある。異常な業界から正常な状況に行き、質が改善されるのであれば、最終的には国民に寄与すると思う。

実を言うと、自分が行っている事業展開の提案はすでに８年前に作っていたものなので、それを時代に合わせて着々と実行しているだけなのです。

まあ、あのデータは色々な取り組みについてプラスの方向にも向いていますので、質的には追い風、量的には逆風なんでしょうね。ちなみに質的評価は看護必要度ということになるかな。本質的ではないですが。政策に踊らされながらどう生き延びるか。結局仕事はサバイバルですw。

ところで今日は東京は快晴でお勉強日和でございます。

道を選び前に進む

先日、友人のお誘いで、回復期運営のコンサルティングをしてまいりました。そんなことできる立場ではないのですが。病院にも頻繁に他院から見学の方がまいりますので、当院のやってきたことぐらいは言えるかなと思い、他の用事もあったので経験と思い有り難くお引き受けしました。いろいろディスカッションができ、楽しく前向きに話ができました。ありがとうございました。

そんな中、本日はとある学会で話を拝聴しました。おおよそ予想はしていましたが、地域包括ケア会議についていろいろ学びを深めることができました。（とりあえず、うちではすでにやっていることばかりなので、安心しましたが、私自身別に自治体と協力するつもりはそんなにないですw。それには持論があるんですねー。機会があれば。。。）

一方で少々気になることもありました。それは、

「いいことやっているのにお金儲けができないのでウチの会社潰れます」って自虐的に講師の方がおっしゃっていましたが、そうなるとそもそも誰もOTやらなくなるな。って思いました。まあ冗談でしょうが。

某有名国立大学の定員割れの案件もそれだと思います。結局、世のため人のためということももちろんあるでしょうが、民主主義の中、それなりの生活をしたいから、一生懸命勉強して、作業療法士を目指しても生活危ういですよー。ってことになっちゃったら、高校生とかなりたいと思うかなー？お金の夢見てもいいんじゃないっすか？

私はお金儲けが悪いは思いません。しかし、福祉などでお金儲けをしようとしても理想と現実はかなり大変です。私はそのスキルはまだ持っていないなー。だから安定した病院で好き勝手やらしてもらっているんですよ。病院でもできることは沢山あるんですけどねー。

いつも思うんだけど、起業してこんないいことやって、こんなに稼げたぞーっていう泥臭い夢のある話が少しぐらいあっていいと思う。（もちろん詐欺みたいなこととか効果のないことやって金稼ぐ人は嫌いw）。金儲けが悪い〜って思いすぎじゃないかな。私にはできないけどねー（笑）結局アメリカの作業療法士の人気のひとつは年収の高さでもあると思いますしね。自分の生活がままならないような状況に甘んじる人はあまりいないでしょ。

しかし、そんなの愚痴ったってしゃあない。日本人だもの。

どんなに環境が整っていても前に進まないと何も変わらない。

どんなに前に進んでいても、進む道が違えば崖から落ちてしまう。

着実に前に、戦略的に良い道を目指さないといけない。

それがマネジメントなんでしょう。セルフも組織も。

あっ基礎を学びたい方は、こちら（リンク先に飛びます）。

あと数名の残枠です。あっそして、日本臨床作業療法学会会員限定企画です〜

最後宣伝になってしまった（そんなつもりはなかったのに）。

とりあえず、当院の発表者の人頑張りました。お疲れ様。
運営の人たちもお疲れ様でした。

Nzつづき

ゴラム（by ロード・オブ・ザ・リング）の国Nzです。

空港で上を見たらいたのでTomoriさんと一緒にビビりました。

２日目はNzの大自然を勉強しました（笑）。

運動をしたら疲れるので、夜はホテル付属のBBQガーデンへ。小川さんとTomoriさんが張り切ります。技士長は酒を飲みながら味見しかしていませんw　肉がいちいちうまいw

３日目はいよいよ発表です。Tomoriさんや当院の大野くんが堂々とOralで発表しているのを見て、うわー。流暢だな。と思いつつ、もうちょっとしたら自分もOralでやろうと目標を決めました。

　そして、自分はAssessment of Client's Enablement（ACE：エースと呼んでいます）というクライエントと作業療法士のギャップの評価票についてposter発表しました。実は学会で初お披露目です。用意していたチラシも無くなっていましたが、英訳する際にちょっとした痛恨のミスをしてしまったw。しかし、海外の方がたくさん来てくださり、盛り上がりました〜。英語をフォローしてくださる海外の教授ともつながり本当に有意義な会でした。ACEはおそらく臨床OTあるいは北海道学会で国内初お披露目になりそうです。

そして、その夜は前夜に引き続きBBQ後、酔っ払い集団のノリで部屋で次の日Oralで発表という工科大の池田さんの予演会。ノリで全員英語。これがバカ受けでした。ちなみに流れ弾で自分のプレゼンの発表も。こういうことができる仲間は高め合えていいなと思います。

その後、ウェリントンへ移動し、友利さんの友人のWilliamさんのいる、OTAGO大学でMeeting.　このWilliamさんがものすげーいい人（笑）。ちなみにずっとOTだと思っていましたが、Tomoriさんに行きの飛行機でまさかのPhysioだということを明かされました。

Williamゼミで、TomoriさんのADOC話が繰り広げられると、向こうの方にも興味を多く持たれたようで、様々なDiscussionがなされていました！さすがです。

それで、自分のプレゼンの予定でしたが。。。まさかのマシントラブル〜〜。で急遽小川さんの研究を話してもらいました。ちくしょー。Mac。買い換えたい！

翌日はこの旅の最大の目的、施設見学です。abi rehabilitationへ見学させていただきました。夢が一つ叶いました。頭部外傷の方の施設みたいでしたが、当院とやっていることは似ているかな〜っていう印象です。要するに社会参加を結構支援していますよ。っていう感じです。でもその後のDiscussionで、結構機能訓練好きよって感じだったかな〜。そこでのプレゼンもなんとか終え、スタッフの人とDiscussionし、終了後もOTの方から、「ちょっとええか？あれどうしとんの？OT室来てちょっと見てくれ」みたいな感じで臨床Discussionができ、まー面白くてしようがなかったっす。海外でも日本のOTは結構いけるんだなーって思いました。

それにしても、同行した小川さんやTomoriさんのように英語をもっと鍛えんとな〜。と強く思いました。このような、旅を企画してくれた二人、Williamさんをはじめとした出会った仲間、そして留守にさせてくれた職場に心から感謝です。

死んでいます↑

ちなみに帰りは格安チケットのため、１日半かけて帰りました（笑）

NZ（ニュージーランド）その１

病院機能評価も終わり、晴れて９月初旬より10日間のお暇をいただいて、Asia Pasific OT Conferenceの発表と臨床視察のためにNZへ訪問させていただきました。

まあ、ほぼ実費なので成田から格安航空券で4時間かけて台湾経由。まさかのTransit　9時間待ち（帰りも一緒w）。時間をつぶしながら台湾にて今回の旅のコーディネーターの小川さんとTomoriさんに合流。

台湾からはまさかのBrisben経由で13時間（笑）でAukland入り。出発１時間で右菱形筋をがっつり痛め、それから寝れずw。なかなかきつい旅路になりましたが、となりが可愛いルーマニア人だったのが唯一の救い（笑）

溜まっていた論文やマネジメント本を仕上げながら行きましたが、まあ疲れたw。１日経っても現地につけないため、Auklandで宿泊。夜になっていたので適当にタイ料理屋に入ってこれからの出来事に期待を膨らませました。

翌日は朝から海辺を小川さんと散歩し、朝一のバスでみんなで現地へ移動しましたが、とてものどかな風景と牛（羊でなくて）に癒されつつ、traffic signが万国共通ということに改めて気付かされ、２日がかりで現地入りしました。現地で色々懇意にしていただく、Tomoriさんの友人のDr. Williamに挨拶をし（とんでもないfrankな人でした）、会場を軽くぶらり。まあ日本人が多いこと（笑）。

初日当日の発表では当院の河原さんが賞を受賞！小川さんのところにも人がたくさん来ており、収穫の多い学会になったようで、仲間としては嬉しい限りでした。そして、夕食は明日からの出来事に期待を膨らませ、神奈川県大の長山さんの「４００gの肉も余裕で食える」という話を信じ、４００gのNZ肉に舌鼓を打ったのでした（まじで余裕で食えたw）。あっ学会の事ほとんど書いていないw。

その２に続く

クライエントと個人情報保護

久しぶりに実家に帰る日に岐阜名物の花火大会（昔は打ち上げ数全国３位内の２つが岐阜でした）があることがわかりましたが、人が多すぎるので花火大会は断念。皆さんも帰省の時期になりますね。墓参りにいこうかなって考えています。

さて先日、当グループのOT責任者たちと飲んでいて、当グループのことではないですが、SNS上のトラブルを耳にしました。SNSは怖いですね。特に本人を特定できる情報の露出はクライエント、作業療法士両方に置いて触法行為になることを常に念頭に置いておく必要があると思います。

よくあるネタについて私論を記載しましょう。

○不特定多数の人がいる場でクライエントの固有名詞を出す。

バスや電車で通勤すると、医療職らしき人がクライエントの固有名詞を出すことをよく耳にします。「○○さんがさ〜、○○の値が悪くって。。。。。」。私は素知らぬ顔で乗っていますが、話している本人たちはわからない。しかし、専門用語多数のその情報で私はそのクライエントがどのような状態なのかが理解できます。そして、そのバスの沿線上の医療機関は限られているのでおおよそしぼられるということになる。どこに医療職者がいるかわからない。公の場でクライエントの固有名詞を出すことは職業人として今一度考えた方が良いのでは？それは職業倫理だと思います。私はよくスタッフに指摘します。


○自宅で病院などの業務を行う

ほとんどの施設は施設外への個人情報の持ち出しを禁止しています。自宅で業務を行うことは多く施設の場合、労務規定違反にもつながりますし、紛失などによる個人情報の漏洩の危険も考えられます。業務はすべき場所ですべきでしょう。

○SNSでクライエントとの思い出を語る。

SNSでクライエントとの思い出を語る。共有して様々な人たちに良い影響を及ぼすことになるでしょう。しかし、その情報共有についてクライエントはどれくらい理解しているか？ということがあります。
Maitraは作業療法士が目標を説明したとしても、クライエントはそうは思っていないことを明らかにしています。（※この論文についてはTomoriさんの教え子のOhno君が院生時代に解説しています。こちら）目標共有ももちろんそうですが、それ以外でもクライエントと作業療法士は同じ道を歩んでいるつもりで離れてしまうことが多々有ります。様々なインフォームドコンセントもしかりです。臨床で皆さんも経験したことがあるのではないでしょうか？

私はいろいろな方法で同意をいただいています。クライエントとのかなりの関係性が取れた上での同意のもとでの掲載は良いでしょうし、その関係性が眼に浮かぶケースも多々有ります。一方、私は自分が関係性が良好だと思っていてもサービス提供者として、SNSの掲載は踏み出せない根性なしですw（特にtwitterやブログは怖いですね）。SNSは削除しても記録はどこかで生き続ける。完全に削除はできない。だから私はクライエントに許可を得ていたとしてもSNSやWeb上ではクライエントとの思い出を共有できない。それだけWebは制御できない怖い存在だと思っています。
心の片隅で自分が思うのは、他人の気持ちを知っているつもりは一種のエゴかもしれない。それでも推し測り続けるのが日本の作業療法なのでしょうが。